– Kombinasjonsbehandling er effektiv

American Thyroid Association (ATA) har nettopp gjennomført sin årlige konferanse i Chicago, og under en sesjon ble LT4/LT3-kombinasjonsbehandling utforsket.
ATA består av medlemmer som er forskere, klinikere og kirurger fra hele verden.

Diskuterte kombinasjonsbehandling

Under sesjonen diskuterte foreleserne de biokjemiske og kliniske forskjellene mellom monoterapi og kombinasjonsbehandling, rapporterer Medscape, det ledende globale nettstedet for leger og helsearbeidere i verden. 

I tillegg fikk deltakerne en oppdatering om de felles retningslinjene fra British Thyroid Association angående bruk av LT3 ved hypotyreose.

Ny forskningsartikkel

Levotyroksin (LT4) monoterapi er fortsatt standardbehandlingen for lavt stoffskifte, selv om en del pasienter fortsatt har symptomer på hypotyreose til tross for normale nivåer av TSH)og FT4. Men kombinasjonsbehandling med LT4 og liothyronin (LT3) for å forbedre behandlingen av hypotyreose interesserer stadig flere.

Antonio C. Bianco, MD og PhD ved The University of Texas Medical Branch I Galveston er blant de mest kjente stemmene i stoffskiftefagfeltet, og han har skrevet bøker om blant annet thyroider.

Under konferansen viste han til sin ferske artikkel i The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, hvor han undersøkte data fra Longitudinal Study of Adult Health i Brasil (ELSA-Brazil-studien).

Foretrekker kombinasjonsbehandling

Bianco og hans medforfattere analyserte data fra 186 deltakere som startet behandling med LT4 under studien, samt 243 personer som kontinuerlig hadde blitt behandlet med LT4.

De nyere LT4-deltakerne opplevde en reduksjon i TSH på 11–19 prosent, en økning i fritt T4 (FT4) på omtrent 19 prosent, og en reduksjon i fritt T3 (FT3) på 7 prosent.

Omtrent 40 prosent av de nye LT4-pasientene hadde en reduksjon i FT3 på mer enn 10 prosent, sa Bianco, i følge Medscape.

– Dette var assosiert med en økning i triglyserid-nivåer og bruk av lipidsenkende og antidiabetiske medisiner, uttalte han.

– Deltakere som ble kontinuerlig behandlet med LT4, viste en stabil økning i FT4 og en reduksjon i FT3 og TSH-nivåer.

Bianco foreslo å bruke en modell for delt beslutningstaking ved behandling av pasienter med hypotyreose.

– Dobbelt så mange pasienter foretrekker behandling med kombinasjonsterapi sammenlignet med LT4 alene, sa han.

Men hvorfor?

– Pasienter ser ut til å foretrekke kombinasjonsterapi for hypotyreose, men hvorfor?

Det var spørsmålet Jacqueline Jonklaas, MD, PhD, fra Georgetown University i Washington, DC, stilte deltakerne.

– Pasienter som bruker LT4-monoterapi rapporterer redusert helserelatert livskvalitet, humør og nevrokognitiv funksjon, sa Jonklaas, ifølge Medscape.

Mulige årsaker til det hun kalte de kliniske begrensningene ved monoterapi, kan være at LT4 ikke gjenskaper normal skjoldbruskkjertelfysiologi, at genetiske faktorer kan føre til redusert konvertering av T4 til T3, eller til og med at tilsynelatende ikke-relaterte faktorer som bevisstheten om å ha en kronisk tilstand eller at autoimmunitet, uavhengig av skjoldbruskkjertelstatus, kan påvirke livskvaliteten negativt.

Motstridende funn

– Helserelatert livskvalitet ble undersøkt i 14 studier, sa Jonklaas.

– To studier viste at kombinasjonsterapi var overlegen på flere mål, og to studier viste at kombinasjonsterapi var overlegen på et mindre antall mål. Det betyr at 10 studier ikke viste noen overlegenhet av kombinasjonsterapi.

Hun beskrev disse funnene som motstridende:

– Når vi sammenligner kombinasjonsterapi med monoterapi, klarer vi ikke å påvise en forskjell i livskvalitet, men det ser tydelig ut til å være en preferanse for kombinasjonsterapi når vi ser på meta-analyser, sa hun.

– Det er mulig at det finnes en parameter for livskvalitet som vi ikke fanger opp med våre nåværende måleinstrumenter, eller at det finnes en annen immateriell fordel ved kombinasjonsterapi.

Felles britiske retningslinjer for T3   

Kristien Boelaert, MD, PhD, fra University of Birmingham, Storbritannia, ga deltakerne en oversikt over de felles retningslinjene fra British Thyroid Association for bruk av T3 ved hypotyreose. Hovedpunktene i retningslinjene, publisert i 2023, inkluderer:

• Før man vurderer en prøvebehandling med LT3, må diagnosen primær hypotyreose bekreftes med en TSH-verdi ≥ 10 og/eller lav FT4-verdi. I tillegg bør samtidige sykdommer (komorbiditet) utelukkes som årsak til vedvarende symptomer.
• Før kombinasjonsbehandling startes, bør TSH-nivåene være målbare og innenfor referanseområdet. Vurder å redusere LT4-dosen før oppstart av LT3 hos pasienter med ikke-målbare TSH-nivåer.
• For å starte kombinasjonsbehandling, erstatt LT3 med omtrent 1/17 av den nåværende LT4-dosen og reduser LT4 med tre ganger LT3-dosen.
• Planlegg en prøveperiode på 3–6 måneder med kombinasjonsbehandling, samtidig som TSH-nivåene holdes innenfor referanseområdet, før behandlingseffekten vurderes.
• Overvåk responsen kun med TSH. Tolk målte serum-FT3-nivåer i sammenheng med dosering, tid og hyppighet av LT3-behandlingen.

Retningslinjene anbefaler også at leger ikke rutinemessig skal avslutte LT3-behandling hos pasienter som føler seg bra på kombinasjonsbehandling og har passende serum-TSH-nivåer. LT3 bør ikke brukes som monoterapi eller under graviditet. Dessuten anbefales ikke bruk av tørket skjoldbruskkjertelekstrakt fra gris, som ikke er lisensiert i Storbritannia, ifølge Boelaert.

Ikke et krav

Boelaert la til kontekst som kliniker i et land med et nasjonalt helsevesen:
– I Storbritannia skjer oppfølgingen alltid sammen med pasientens fastlege. Jeg starter passende pasienter på en prøvebehandling med kombinasjonsterapi i 6 måneder, sa hun.
– Etter det, hvis pasienten har nytte av behandlingen og skjoldbruskkjertelfunksjonen er innenfor ønsket område, vil fastlegen ta over forskrivning og oppfølging."
Boelaert understreket at retningslinjene er valgfrie:
– Da vi skrev retningslinjene, følte vi et sterkt behov for at vi måtte gjøre det klart at det ikke er noe krav for klinikere i National Health Service å foreskrive kombinasjonsterapi, sa hun.
– Hvis legen mener det ikke er i pasientens beste interesse eller har betydelige bekymringer rundt det, er det helt greit å ikke foreskrive LT3.