– Kombinasjonsbehandling er effektiv

Under en stor konferanse i Chicago nylig var hovedbudskapene at kombinasjonsbehandling er både trygg og effektiv – og at den foretrekkes av svært mange pasienter.

American Thyroid Association (ATA) har nettopp gjennomført sin årlige konferanse i Chicago, og under en sesjon ble LT4/LT3-kombinasjonsbehandling utforsket.
ATA består av medlemmer som er forskere, klinikere og kirurger fra hele verden.

Diskuterte kombinasjonsbehandling

Under sesjonen diskuterte foreleserne de biokjemiske og kliniske forskjellene mellom monoterapi og kombinasjonsbehandling, rapporterer Medscape, det ledende globale nettstedet for leger og helsearbeidere i verden. 

I tillegg fikk deltakerne en oppdatering om de felles retningslinjene fra British Thyroid Association angående bruk av LT3 ved hypotyreose.

 

Ny forskningsartikkel

Levotyroksin (LT4) monoterapi er fortsatt standardbehandlingen for lavt stoffskifte, selv om en del pasienter fortsatt har symptomer på hypotyreose til tross for normale nivåer av TSH)og FT4. Men kombinasjonsbehandling med LT4 og liothyronin (LT3) for å forbedre behandlingen av hypotyreose interesserer stadig flere.

Antonio C. Bianco, MD og PhD ved The University of Texas Medical Branch I Galveston er blant de mest kjente stemmene i stoffskiftefagfeltet, og han har skrevet bøker om blant annet thyroider.

Under konferansen viste han til sin ferske artikkel i The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, hvor han undersøkte data fra Longitudinal Study of Adult Health i Brasil (ELSA-Brazil-studien).

 

Foretrekker kombinasjonsbehandling

Bianco og hans medforfattere analyserte data fra 186 deltakere som startet behandling med LT4 under studien, samt 243 personer som kontinuerlig hadde blitt behandlet med LT4.

De nyere LT4-deltakerne opplevde en reduksjon i TSH på 11–19 prosent, en økning i fritt T4 (FT4) på omtrent 19 prosent, og en reduksjon i fritt T3 (FT3) på 7 prosent.

Omtrent 40 prosent av de nye LT4-pasientene hadde en reduksjon i FT3 på mer enn 10 prosent, sa Bianco, i følge Medscape.

– Dette var assosiert med en økning i triglyserid-nivåer og bruk av lipidsenkende og antidiabetiske medisiner, uttalte han.

– Deltakere som ble kontinuerlig behandlet med LT4, viste en stabil økning i FT4 og en reduksjon i FT3 og TSH-nivåer.

Bianco foreslo å bruke en modell for delt beslutningstaking ved behandling av pasienter med hypotyreose.

– Dobbelt så mange pasienter foretrekker behandling med kombinasjonsterapi sammenlignet med LT4 alene, sa han.

 

Men hvorfor?

– Pasienter ser ut til å foretrekke kombinasjonsterapi for hypotyreose, men hvorfor?

Det var spørsmålet Jacqueline Jonklaas, MD, PhD, fra Georgetown University i Washington, DC, stilte deltakerne.

– Pasienter som bruker LT4-monoterapi rapporterer redusert helserelatert livskvalitet, humør og nevrokognitiv funksjon, sa Jonklaas, ifølge Medscape.

Mulige årsaker til det hun kalte de kliniske begrensningene ved monoterapi, kan være at LT4 ikke gjenskaper normal skjoldbruskkjertelfysiologi, at genetiske faktorer kan føre til redusert konvertering av T4 til T3, eller til og med at tilsynelatende ikke-relaterte faktorer som bevisstheten om å ha en kronisk tilstand eller at autoimmunitet, uavhengig av skjoldbruskkjertelstatus, kan påvirke livskvaliteten negativt.

 

Motstridende funn

– Helserelatert livskvalitet ble undersøkt i 14 studier, sa Jonklaas.

– To studier viste at kombinasjonsterapi var overlegen på flere mål, og to studier viste at kombinasjonsterapi var overlegen på et mindre antall mål. Det betyr at 10 studier ikke viste noen overlegenhet av kombinasjonsterapi.

Hun beskrev disse funnene som motstridende:

– Når vi sammenligner kombinasjonsterapi med monoterapi, klarer vi ikke å påvise en forskjell i livskvalitet, men det ser tydelig ut til å være en preferanse for kombinasjonsterapi når vi ser på meta-analyser, sa hun.

– Det er mulig at det finnes en parameter for livskvalitet som vi ikke fanger opp med våre nåværende måleinstrumenter, eller at det finnes en annen immateriell fordel ved kombinasjonsterapi.

 

Felles britiske retningslinjer for T3   

Kristien Boelaert, MD, PhD, fra University of Birmingham, Storbritannia, ga deltakerne en oversikt over de felles retningslinjene fra British Thyroid Association for bruk av T3 ved hypotyreose. Hovedpunktene i retningslinjene, publisert i 2023, inkluderer:

  • Før man vurderer en prøvebehandling med LT3, må diagnosen primær hypotyreose bekreftes med en TSH-verdi ≥ 10 og/eller lav FT4-verdi. I tillegg bør samtidige sykdommer (komorbiditet) utelukkes som årsak til vedvarende symptomer.
  • Før kombinasjonsbehandling startes, bør TSH-nivåene være målbare og innenfor referanseområdet. Vurder å redusere LT4-dosen før oppstart av LT3 hos pasienter med ikke-målbare TSH-nivåer.
  • For å starte kombinasjonsbehandling, erstatt LT3 med omtrent 1/17 av den nåværende LT4-dosen og reduser LT4 med tre ganger LT3-dosen.
  • Planlegg en prøveperiode på 3–6 måneder med kombinasjonsbehandling, samtidig som TSH-nivåene holdes innenfor referanseområdet, før behandlingseffekten vurderes.
  • Overvåk responsen kun med TSH. Tolk målte serum-FT3-nivåer i sammenheng med dosering, tid og hyppighet av LT3-behandlingen.

Retningslinjene anbefaler også at leger ikke rutinemessig skal avslutte LT3-behandling hos pasienter som føler seg bra på kombinasjonsbehandling og har passende serum-TSH-nivåer. LT3 bør ikke brukes som monoterapi eller under graviditet. Dessuten anbefales ikke bruk av tørket skjoldbruskkjertelekstrakt fra gris, som ikke er lisensiert i Storbritannia, ifølge Boelaert.

Ikke et krav

Boelaert la til kontekst som kliniker i et land med et nasjonalt helsevesen:
– I Storbritannia skjer oppfølgingen alltid sammen med pasientens fastlege. Jeg starter passende pasienter på en prøvebehandling med kombinasjonsterapi i 6 måneder, sa hun.
– Etter det, hvis pasienten har nytte av behandlingen og skjoldbruskkjertelfunksjonen er innenfor ønsket område, vil fastlegen ta over forskrivning og oppfølging."
Boelaert understreket at retningslinjene er valgfrie:
– Da vi skrev retningslinjene, følte vi et sterkt behov for at vi måtte gjøre det klart at det ikke er noe krav for klinikere i National Health Service å foreskrive kombinasjonsterapi, sa hun.
– Hvis legen mener det ikke er i pasientens beste interesse eller har betydelige bekymringer rundt det, er det helt greit å ikke foreskrive LT3.


Andre innlegg

Gigantsatsing på legemidler mot Graves´

Av Lasse Jangaas • 10. april 2025
Amerikanske Merida Biosciences har satt seg som mål å utvikle en ny klasse presisjonslegemidler designet for å varig eliminere antistoffene som driver flere autoimmune sykdommer. Den private startup-finansieringen er på hele 121 millioner dollar (1,3 milliarder norske kroner), og Graves´ sykdom står øverst på lista. Ifølge biotek-selskapet er det ikke en fjern drøm å nå målet. De skal allerede være i ferd med å lykkes. – Merida har utviklet en ny plattform for presist å målrette de sykdomsfremkallende antistoffene som ligger til grunn for en rekke autoimmune og allergiske sykdommer. Merida utvikler terapeutiske midler som ligner antistoffer, med potensiale til å oppnå dyp og varig reduksjon av sykdomsdrivende antistoffer – uten den brede immunsuppresjonen og de medfølgende toksisitetene som følger med dagens godkjente behandlinger. Selskapet har for tiden programmer rettet mot Graves’ sykdom, allergi og primær membranøs nefropati, en kronisk autoimmun nyresykdom, sier Adam Townsend, administrerende direktør i Merida. Fundamental forandring – Vi drives av muligheten til fundamentalt å forandre behandlingen av et bredt spekter av alvorlige autoimmune og allergiske sykdommer. For første gang har vi muligheten til å målrette de klare sykdomsdrivende faktorene i en gruppe utfordrende sykdommer, med absolutt selektivitet og en grad av fullstendighet og varighet som hittil ikke har vært mulig med noen eksisterende tilnærming. Presisjonsmedisin Graves’ sykdom forårsakes av autoantistoffer som binder seg til reseptorer for tyreoideastimulerende hormon (TSHR) i skjoldbruskkjertelen, noe som fører til overproduksjon av stoffskiftehormoner og akselerert metabolsk aktivitet. Standardbehandling av Graves´ innebærer gjerne radiojod-terapi, antityroide medisiner, betablokkere eller kirurgi. Alle de første tre behandlingsformene medfører en viss komplikasjonsrisiko andre steder i kroppen, mens kirurgisk fjerning av skjoldbruskkjertelen fører til livslangt behov for stoffskiftemedisin etterpå. – Kjernen i Merida er en dyp forståelse av mekanismene bak antistoffdrevne sykdommer som Graves’ – helt ned på molekylært nivå – og å bruke denne innsikten til å utvikle presisjonsmedisin som feltet hittil ikke har klart å levere, sier Meridas medgründer og vitenskapelige direktør, Dario Gutierrez, Ph.D. – Vi tror dette kan hjelpe pasienter til å leve sunnere liv. Selektiv identifisering Ifølge Merida-ledelsen genererer deres plattform for proteinteknologi unike Fc-terapeutiske midler som er utviklet for selektivt å identifisere og binde seg til spesifikke antistoffer, og målrette dem for rask og fullstendig eliminering ved å utnytte kroppens naturlige mekanismer for å fjerne antistoffkomplekser. Disse midlene er designet for kun å eliminere de sykdomsfremkallende antistoffene, samtidig som friske deler av immunsystemet skånes. Stadig flere biotek-selskaper jobber nå med å utvikle Fc-terapeutiske legemidler, deriblant Roivant Sciences, og fokuset på immunologi er sterkt i biotek-industrien nå. Store selskaper som Zenas Biopharma og Nuvig Therapeutics jobber med liknende prosjekter.

Starten på noe stort

Av Lasse Jangaas • 1. april 2025
Nytt, godt og viktig vennskap med Sverige

Stort flertall foretrekker kombibehandling

Av Lasse Jangaas • 26. mars 2025
En helt fersk metastudie konstaterer at 52 prosent av pasienter med hypotyreose (lavt stoffskifte) foretrekker kombinasjonsbehandling framfor standardbehandling med levotyroksin. Bare 24 prosent forestrekker levotyrksin alene. Tekst: Lasse Jangås Studien , som ble presentert 25. mars, sier at gjennomgangen av andre studier viser at 52 prosent foretrekker kombinasjonsbehandling med liotyronin (t3) + levotyroksin (t4) eller tyroider (t3 av dyrekjertelekstrakt) foran monoterapi med levotyroksin (t4). Bare 24 prosent foretrekker standard L-T4 (levotyroksin) alene, mens 24 prosent ikke hadde noen preferanser. Overkrysningsstudier bekrefter Også når forskerne så på overkrysningsstudier (der pasientene prøver ulike behandlinger i ulike perioder for å kunne sammenlikne), var resultatet det samme; et stort flertall foretrekker kombinasjonsbehandling. I metastudien er forskning fra USA, Europa og Australia inkludert, og når forskerne ekskluderte studier som ikke var relevante, endte de opp med 11 ulike studier, der 1135 pasienter deltok. – Pasientene bør høres Forskerne konkluderer med at gitt at effektiviteten og sikkerheten til både kombinasjonsbehandling og standardbehandling er like, bør behandlende leger lytte til pasientenes ønsker ved behandling av hypotyreose. – Pasienter har større sannsynlighet for å følge behandlingen dersom den samsvarer med deres ønsker, selv når begrunnelsen for disse preferansene ikke er helt klar, noe som kan føre til bedre helseutfall, skriver de.
Se flere innlegg