Foto: Lars Omdal, allmennlege ved Balderklinikken med fagfelt innenfor stoffskiftesykdom. Han sitter også i Stoffskifteforbundets faglige råd.
Derfor får du ikke thyroid på blå resept
30. april 2025
Tusenvis av norske stoffskiftesyke ønsker seg thyroid-medisiner på blå resept, for medisinene er dyre og mange sliter økonomisk. Hvorfor får de ikke det? Og hva må til for at de skal få det?
«Thyroid» er en samlebetegnelse, (tidligere) også omtalt som NDT (Naturally Desiccated Thyroid), for medisiner laget av tørket skjoldbruskkjertel fra gris eller andre dyr, og som inneholder både hormonet T4 (levothyroxin) og T3 (liothyronin). For mange av de som ikke får god nok effekt av Levaxin, er Armour Thyroid, Thyroid Erfa og den nye, norske Thyroid NAF et alternativ, enten som tillegg til Levaxin eller istedenfor.
For omtrent ti år siden strammet HELFO inn på muligheten for enkeltpasienter til å få disse på blå resept etter søknad fra lege, såkalt individuell refusjon, og i dag betaler nesten alle som får thyroid-medisinene full pris av egen lomme.
Mangler dokumentasjon
Årsaken er at norske helsemyndigheter vil ha mer dokumentasjon på at thyroid-medisinene har effekt.
– Det er et krav om at legemidler som skal kunne skrives ut direkte på blå resept, altså forhåndsgodkjent refusjon som Direktoratet for medisinske produkter kan innvilge, må ha markedsføringstillatelse. Det kan gjøres unntak, for eksempel for apotekfremstilte legemidler slik NAF-midlene er, men dette gjelder for behandling i livets sluttfase eller i noen tilfeller der virkestoffet har markedsføringstillatelse i et annet land. Det er dermed ikke aktuelt her, sier Rita Hvalbye, enhetsleder metodevurdering og refusjon i Direktoratet for medisinske produkter (DMP, tidligere Legemiddelverket).
Foto: Rita Hvalbye, enhetsleder metodevurdering og refusjon i Direktoratet for medisinske produkter (DMP, tidligere Legemiddelverket).
Vurdert i 2022
– Når det gjelder individuell refusjon, som Helfo kan innvilge, kan det gis til legemidler uten markedsføringstillatelse dersom det foreligger vitenskapelig dokumentasjon for effekt ved den aktuelle sykdommen, forklarer Hvalbye.
– Helfo gjorde en vurdering sist i desember 2022, hvor de konkluderte med at dokumentasjonen som fantes da ikke var av tilstrekkelig størrelse, eller av god nok kvalitet til å kunne innvilge individuell stønad til denne behandlingen. Svaret er altså at det som skal til er mer dokumentasjon for at dette har effekt.
Beklagelig sannhet
Lars Omdal er allmennlege og jobber spesielt med stoffskiftesykdom, og sitter også i Stoffskifteforbundets faglige råd. Han er svært engasjert i problemstillingen, og har ved to anledninger søkt om forskningsmidler for å undersøke om thyroid faktisk har effekt.
– Ja, den beklagelige sannheten er at vi fortsatt per i dag mangler adekvat og god forskning på thyroid, også generelt på T4+T3 (med Liothyronin) kombinasjonsbehandling, sier han.
– Vi skulle selvfølgelig ønske vi hadde solid med forskning av høy kvalitet når vi nå skriver 2024 – men det har vi ikke. Dermed er det heller ikke mulig trekke evidensbaserte konklusjoner om thyroids effektivitet i behandlingen av lavt stoffskifte, heller ikke om en eventuell slik nytte er knyttet til spesifikke undergrupper av stoffskiftepasienter, og heller ikke om den fører til eventuelle negative langtidseffekter.
Et «sort hull»
Omdal beskriver dette som et «sort hull» i forskningen på lavt stoffskifte, gjennom årtier.
– Kjertelekstrakt av tyreoidea fra dyr var den opprinnelige behandlingen av lavt stoffskifte, fra rundt 1890. Men siden 1960-/70-tallet har denne thyroid-medisinen blitt sett på med skepsis – som avleggs og upålitelig – i endokrin-fagmiljøet. I løpet av 70-tallet tok syntetisk produsert T4 over som foretrukket og anbefalt behandling av lavt stoffskifte. Forskning på den «gamle» thyroid medisinen har det dermed ikke vært noe incentiv for, det er ikke blitt ansett som aktuelt eller hatt noe fokus.
Komplisert å forske på
Først i de senere årene har erkjennelsen økt for at noen pasienter ikke kommer helt i mål med stoffskiftet sitt på den vanlige T4-alenebehandlingen, forklarer han.
– Diskusjonen rundt kombinasjonsbehandling med T4 pluss det aktive hormonet T3 pågår fortsatt. Kliniske studier på T4+T3-behandling i form av Liothyronin pågår blant annet i Nederland, med en del hakk forbedring i protokoll sammenlignet med tidligere studier. Thyroid anses fortsatt ikke som helt «stuerent», men er kommet litt mer inn i varmen de seneste årene, og flere åpner opp for forsiktig klinisk bruk. Men forskning på disse medisinene mangler altså fortsatt.
– Hvorfor det?
– Klinisk forskning på thyroid og lavt stoffskifte er en komplisert øvelse, da mange faktorer spiller inn på om du har mulighet til å finne klinisk signifikant effekt på subjektive mål (livskvalitet, spørreskjemaer) og objektive mål (kognitive tester, etc.) eller ikke. Flest mulig av disse faktorene bør du ha noenlunde kontroll på for ikke å tåkelegge og for å få relevante resultater.
– Men du har prøvd å få i gang forskning?
– Ja, jeg søkte i 2017 og 2018 om støtte til en kontrollert klinisk studie på T4+T3 og thyroid-behandling ved lavt stoffskifte, men begge gangene fikk jeg avslag. Det er vanskelig å komme gjennom nåløyet, for man konkurrerer med mange andre bra prosjekter.
Kunne gitt svarene som trengs
Han erkjenner at mangler og svakheter ved søknadene kan ha spilt inn på hvorfor de ikke nådde opp, og mener at et slikt prosjekt fortsatt er svært aktuelt.
– En slik kontrollert klinisk studie kunne forhåpentligvis gitt noen flere svar i forhold til effekt av kombinasjons-behandling med T4 og Liothyronin og med thyroid hos et adekvat utvalg av stoffskiftepasienter, sier han.
– Nå har fokuset på kvinnehelse økt, mange erkjenner i det minste at det fortsatt er delvis udekkede områder i kunnskapsutviklingen om store ting som angår bare kvinner – som syklusrelaterte plager og overgangsalder, eller som angår klart flere kvinner enn menn – som stoffskiftesykdom og mange autoimmune og post-infeksiøse nevroimmune tilstander. Så kanskje ville en ny forskningssøknad, med viktige forbedringer, og helst allerede noe finansiert på søknadstidspunktet, hatt en grei sjanse til å nå opp på midler myntet kvinnehelse? Tematikken om T4+T3 og thyroid er fortsatt høyaktuell, men en studie krever mye og vil ta flere år å gjennomføre. Uansett – vi trenger mer forskning. Gode kliniske studier som treffer med målgruppe, behandlingsregime og effektmål. Hvis flere viser relevant positiv effekt av thyroid, vil vi kunne si at vi har god nok klinisk dokumentasjon. Og HELFO vil si ok til individuell refusjon.
Flere positive effekter
Som lege ved Balderklinikken møter Lars Omdal mange som ønsker seg thyroid på blå resept.
– For pasienter vil refusjon selvsagt bety mye, spesielt for de som merker det hardest på
økonomien. Thyroid-medisinene er blitt dyrere og dyrere de siste årene, spesielt Armour Thyroid som har nådd svimlende prisnivåer. Heldigvis har vi en billigere norskprodusert versjon nå; Thyroid NAF. Jeg har allerede mye bra klinisk erfaring med byttet over fra Armour til Thyroid NAF, siden høsten 2023 da Thyroid NAF kom. For de aller fleste har byttet gått umerkelig, og prøvene vært stabile før og etter. Folk har kun merket det på lommeboka – på en hyggelig måte!
Han tror at refusjon også vil ha mye å si på andre måter.
– Refusjon vil også innebære en betydelig økt aksept og anerkjennelse av bruken av et gitt medikament. Siden refusjon kun gis etter at kriteriet om klinisk dokumentasjon faktisk er oppfylt, betyr det at det er blitt gjennomført god forskning som viser relevant effekt, og leger vil være mer komfortable, sier han.
– Og da har stoffskifteverden klart å gå noen viktige steg videre. I mellomtiden må pasienter betale thyroid selv, så lenge HELFO ikke aksepterer individuell bedring av symptomer som et godt nok kriterium. Så svaret vi ikke kommer utenom er mer forskning – både i Norge og internasjonalt.
Andre innlegg
Tar du magnesiumtilskudd? Da er det noen forhold du bør være oppmerksom på, slik at tilskuddet ikke reduserer effekten av behandlingen din med skjoldbruskkjertelhormon. Levotyroksin (T4), som finnes i Levaxin og Eutyrox, er følsomt for forstyrrelser i opptaket fra tarmen. En faktor som kan påvirke dette, er magnesium. En ny sveitsisk klinisk studie fra 2024 (ThyroMag) har undersøkt hvordan magnesiumtilskudd påvirker opptaket av T4. Resultatene viste at magnesiumaspartat reduserte opptaket med rundt 12 prosent, mens magnesiumsitrat reduserte opptaket med omtrent 7 prosent. Det er fra før kjent at magnesium, og enkelte andre mineraler som jern og kalsium, kan binde seg til T4 og danne tungt løselige komplekser som tarmen ikke klarer å ta opp. Dette kan virke som små forskjeller, men personer som trenger lave doser T4 kan være mer følsomme for endringer i opptaket. For dem som har behov for stabile og relativt smale TSH-verdier, kan dette være tilstrekkelig til å gi merkbare svingninger. Ta magnesium og T4-legemidler på ulike tidspunkter Magnesium finnes i mange kosttilskudd, vitaminer og reseptfrie preparater, og det er lett å overse at det kan påvirke medisinen. Det finnes også ulike typer magnesium, noe studien illustrerer. Forskerne anbefaler derfor at T4 og magnesiumtilskudd tas på ulike tidspunkter. Studien har ikke fastslått et optimalt tidsintervall mellom magnesium og T4, men den generelle anbefalingen for mineraltilskudd er å vente minst fire timer. Det er også verdt å merke seg at studien ble gjennomført på friske frivillige som fikk en svært høy dose T4 (1000 mikrogram). Dette er en vanlig metode i legemiddelforskning for å kunne måle forskjeller i opptak. Dosen magnesium i studien tilsvarte derimot nivåer mange bruker i praksis (250 til 300 mg). Hvordan resultatene helt konkret overføres til pasienter med skjoldbruskkjertelsykdom som bruker lavere, individuelt tilpassede doser, er fortsatt ikke kjent. Det som derimot er godt dokumentert, er at magnesium kan påvirke opptaket av T4. Bruker du legemidler som inneholder T3 (liotyronin)? Hvis du bruker T3, enten alene eller i kombinasjon med T4, eller i form av NDT, er det viktig å være klar over at kunnskapen om hva som påvirker opptaket er begrenset. Forskningen på hvordan mineraler påvirker opptaket av T3 er svært begrenset. Anbefalingen om å skille inntaket bygger derfor på studier av T4, og man antar at det samme kan gjelde for T3. Rådene blir derfor de samme, men det er viktig å være klar over at kunnskapsgrunnlaget er svakere for T3. Snakk alltid med lege eller apotek dersom du er usikker på hva som gjelder for deg. Husk dette om magnesium og T4 Sjekk om du tar magnesiumtilskudd. Se også på multivitaminer og andre kosttilskudd, siden magnesium ofte finnes i kombinasjonspreparater. Ta levotyroksin og magnesium på ulike tidspunkter. Det finnes ikke et fastsatt optimalt intervall for magnesium spesielt, men den generelle anbefalingen for mineraltilskudd er minst fire timers mellomrom. Har skjoldbruskkjertelverdiene dine svingt uten en tydelig forklaring? Gå gjennom hvilke tilskudd du bruker og når du tar dem. Redusert opptak kan være en mulig årsak. Snakk med lege eller apotek, særlig dersom du nylig har endret hvilke tilskudd du bruker eller dersom TSH-verdien er vanskelig å stabilisere.
En fersk studie fra Tyrkia viser at stoffskiftepasienter som bruker en mobil-app for å minne dem på å ta medisinene, blir flinkere til å ta dem. Studien ble gjort på 63 pasienter som hadde gjennomgått kirurgiske inngrep og fjernet skjoldbruskkjertelen. 31 pasienter brukte mobil-appen for å bli minnet på å ta sin medisin, mens 32 skulle klare seg uten. Pedagogiske moduler i appen De pedagogiske modulene som var inkludert i appen ga pasientene tilgjengelig og forståelig informasjon om tilstanden deres, riktig tidspunkt for bruk av medisiner og mulige konsekvenser av manglende etterlevelse. Dette skulle bidra til å øke pasientenes aktive deltakelse i behandlingsprosessen og styrket deres evne til egenmestring. Etter den første uka viste resultatene at de som ikke brukte appen var marginalt flinkere enn de som brukte appen, noe forskerne forklarer med at de fleste har helsepersonell eller familiemedlemmer som passer på at de tar medisinene de første dagene etter en operasjon. Signifikant forskjell Ved målepunktene etter fire og åtte uker viste imidlertid at klart flere av de som brukte appen tok medisinene sine enn de som ikke hadde et slikt hjelpemiddel. Etter fire uker oppnådde 7 i «app-gruppen» høy måloppnåelse, 18 middels og 6 lav oppnåelse, mens kontrollgruppens resultater var 4 høy, 15 middels og 13 lav. Etter åtte uker oppnådde 12 i i «app-gruppen» høy score, 9 middels og 10 lav, mens resultatene for kontrollgruppen (uten app) var 2 høy, 14 middels og 16 lav. Studien ble gjennomført ved hjelp av selvrapporteringsskjemaer (MMAS-8), noe som kan ha ført til upresise resultater. Forskerne bak studien konkluderer likevel med at: «Våre funn støtter hypotesen om at bruk av mobilapplikasjoner med påminnelser effektivt fremmer etterlevelse av medisinering. Applikasjonens påminnelses- og opplæringsfunksjoner ser ut til å være nyttige for håndtering av medisinbruk. Det er imidlertid behov for ytterligere strategier for å opprettholde langvarig bruk av mobilapplikasjoner. I tillegg er det behov for flere studier som inkluderer objektive biokjemiske utfallsmål for å fastslå den kliniske effekten av forbedret etterlevelse.»
Kvinner som er rammet av endometriose har større langtidsrisiko for å utvikle en stoffskiftesykdom enn de som ikke er det, ifølge en fersk studie fra Taiwan publisert i det internasjonale tidsskriftet Maturitas. I den retrospektive kohortstudien sammenliknet forskerne TriNetX-data fra 59.180 personer med endometriose med like mange uten gjennom 20 år. Endometriosegruppen besto av pasienter mellom 21 og 60 år som enten hadde fått kirurgisk eller medisinsk behandling, mens alle i kontrollgruppen hadde gjennomført gynekologiske undersøkelser og ultralyd av bekken/underliv. Pasienter med metabolske-, kardiovaskulære-, autoimmune- eller stoffskiftelidelser var utelatt fra studien. Resultatene I oppfølgingsperioden viste resultatene at endometriosepasientene hadde økt risiko for å utvikle ulike stoffskiftesykdommer: Hypotyreose (lavt stoffskifte): 19 prosent økt risiko. Hypertyreose (høyt stoffskifte): 21 prosent økt risiko. Graves´ sykdom: 27 prosent økt risiko. Hashimotos: 32 prosent økt risiko. Atoksisk struma: 31 prosent økt risiko. Subakutt tyreoiditt: 99 prosent økt risiko. Akutt tyreoiditt (betennelse i skjoldbruskkjertelen): 138 prosent økt risiko. Ondartede svulster/knuter i kjertelen: 55 prosent økt risiko. Godartede svulster/knuter i kjertelen: 147 prosent økt risiko. Det ble ikke funnet signifikante forskjeller på risikoen mellom de opererte eller medisinsk behandle. Svakheter Forskerne skriver i sin artikkel at svakhetene ved studien er at den bygger på samlede data og ikke på opplysninger om enkeltpersoner. De hadde heller ikke tilgang til detaljert klinisk informasjon, som hvor alvorlig endometriosen var hos den enkelte, eller resultater fra stoffskifteprøver. I sin konklusjon skriver de likevel: – Disse funnene understreker betydningen av jevnlig oppfølging av stoffskiftefunksjonen og økt klinisk oppmerksomhet hos kvinner med endometriose. Hva er endometriose? HelseNorge beskriver endometriose slik: Endometriose er en tilstand hvor vev som ligner slimhinnen som kler innsiden av livmoren (endometrium) finnes andre steder i kroppen. I de aller fleste tilfellene er dette i bekkenet, nederst i bukhulen. Endometriose er da typisk rundt eggstokkene og egglederne på utsiden av livmoren på toppen av skjeden på bukhinnen over blære og bekkenveggene Endometriose rammer cirka 10 % av kvinner i fruktbar alder, og typiske symptomer er sykliske smerter i nedre del av magen og ryggen. De rammede kan få verre menstruasjonssmerter, eggløsningssmerter, smerte ved samleie og/eller plager fra andre organer. En del plages også av en generell følelse av utmattelse (fatigue). Ifølge Endometrioseforeningen er mange av symptomene på endometriose typiske, men uspesifikke og diffuse. Derfor får kvinnene ofte en rekke feildiagnoser, som irritabel tarm eller urinveisinfeksjoner.